ידע של צוותים רפואיים בנושא נפילות באשפוז Medical Staff Knowledge regarding In-patient Falls

Transcription

1 בע"ה האוניברסיה העברית בירושלים, הפקולה לרפואה עבודת גמר לתואר מוסמך בבריאות הציבור ידע של צוותים רפואיים בנושא נפילות באשפוז Medical Staff Knowledge regarding In-patient Falls אילת בר מנחים: ד"ר יורם מערבי, ראש המערך לשיקום וגריאריה, המרכזים הרפואיים "הדסה" האוניברסיה העברית, הר הצופים, ירושלים פרופ מאיר ברזיס, מנהל מרכז איכות וביחות קלינית, בי"ח הדסה, ביה"ס לבריאות הציבור והפקולה לרפואה, האוניברסיה העברית, ירושלים דצמבר 0

2 ת/ תקציר מבוא: נפילות באשפוז הן נושא שזכה להתייחסות מחקרית נרחבת. בספרות מתוארים מחקרים לאיתור גורמי סיכון לנפילות, לבניית כלים לאיתור נופלים פונציאליים, וכן התערבויות למניעת נפילות. עם זאת, ההתייחסות לגבי הידע של צוותים רפואיים בנושא נפילות נעדרת כמע מן הספרות. מרת מחקר זה היתה לאמוד את הידע הקיים בקרב צוותים רפואיים בבית החולים "הדסה", מתוך השערה כי רמת ידע גבוהה היא תנאי לפיתוח מודעות ולהמעת הרגלים נכונים למניעת נפילות. שיה: הנבדקים כללו את הצוות הרפואי והסיעודי במחלקות אשפוז מרכזיות בביה"ח הדסה הר הצופים והדסה עין כרם. כלי המחקר ששימש להערכת הידע היה שאלון בן שאלות רבות ברירה, שתיים מתוכן שאלות ניהול מקרה קליני. תוצאות: על השאלון השיבו 00 נבדקים. % מהנבדקים היו צוות סיעודי ו- % צוות רפואי. הוותק הממוצע היה ± שנים. הציון הממוצע הוא 7%. ± אחוז השאלות שסומנו "אינני יודע " היה %. להלן דוגמאות לשאלות בהן הידע היה מוכר ולשאלות בהן הידע לא היה מוכר למרבית הנשאלים. מעל 90% מהמשיבים ידעו שנוכחות דמנציה או אי יציבות בהליכה מנבאת סיכון לנפילה ושהדרכת החולה על שימוש באביזרי עזר לניידות יעילה במניעת נפילות. לעומת זאת, פחות מ- 0% מהמשיבים ידעו שקשירה, הרמת דופנות המיה ושימוש בתרופות אני פסיכויות למצבי אי שק מעלים את הסיכון לנפילה או שנילת וימין D נמצאה כמפחיתה סיכון זה. בנוסף, נמצא כשל ביישום של ידע. למשל, ביחס להפחתת תרופות שינה, 80% ענו נכון שזוהי התערבות מועילה להקנת סיכון לנפילה. למרות ידע זה, רק % בחרו באופציה של הפחתה או הפסקת תרופות שינה, בניהול מקרה קליני מורכב בו הוצג סיכון גבוה לנפילה באשפוז, והעדיפו תשובות אחרות שהוצעו כמסיחים. דוגמא זו ממחישה הסבר אפשרי לתופעה המוכרת שלרוב אין הפסקה של תרופות הרגעה או תרופות שינה בקרב קשישים עם סיכון גבוה לנפילה. קיים כשל נוסף מעבר לחוסר ידע- כשל הנוגע לחוסר יישום של ידע. מגבלה: בסקר זה יתכן מאוד שהייתה סלקציה של משיבים החושבים שהם יודעים ותת-ייצוג של אנשי צוות המודעים לחוסר הידע שלהם בתחום מניעת נפילות. אם כן, היה זו גורמת להערכה אופימית מדי בתשובות שקיבלנו לעומת הידע בפועל. מסקנות: במחקר זה נמצא כי בקרב הצוות הרפואי בבית החולים הדסה קיים חוסר ידע בנושא נפילות באשפוז. חוסר זה מורגש ביותר בנושאים הנוגעים לניהול מקרה קליני ולהתערבויות למניעת נפילות באשפוז. האתגר העומד לפתחנו הוא כפול. הראשון, הגברת הידע, שכן נתגלה חוסר ידע משמעותי בנושא נפילות. עם זאת, לא די ברמת ידע גבוהה. המצב של פער בין ידע קיים לבין יישומו מציב בפנינו אתגר משמעותי נוסף: יצירת מערך שמרתו להביא ליישומו של הידע בשינוי הרגלים קליניים.

3 Abstract Introduction: In-patient falls is a much researched topic. Different researchers emphasized risk factors, designed tools for detecting potential fallers and suggested fall prevention strategies. However, there is little to no evidence about the knowledge of medical staff regarding falls. The objective of this study was to assess the knowledge of Hadassah hospital medical staff, under the assumption that a high level of knowledge is critical for implantation of fall preventive behaviors. Design: The participants included medical and nursing staff in central hospitalization wards in Hadassah Ein Kerem and Hadassah Mount Scopus Hospitals. The research tool for knowledge assessment was a questionnaire with multiple choice questions, two of which were clinical case management. Results: The questionnaire was answered by 00 participants. % of participants were nursing staff, and % were medical staff. The average seniority was ± years. The average score was 7% ±. % of all questions were answered "I dont know". Examples for questions in which most participants answered correctly: over 90% answered correctly that dementia or unstable gait are fall predictors, and that guiding the patient how to use walking accessories is efficient in preventing falls. On the other hand, less than 0% knew that patient restrain and anti psychotic drugs for restless patients increase fall risk, or that vitamin D decreases fall risk. In addition, knowledge implementation failures were detected. For example, 80% of participants answered that lowering dosages of sedative drugs is efficient in fall prevention. Nevertheless, only % chose to lower doses of sedative drugs in a clinical management case of a patient in high risk for falling. There may have been a selection bias of participants who think they have better knowledge of the topic, and a lower proportion of participants who are aware of their lack of knowledge regarding falls. This bias, if existent, would have meant the results we received are an over estimation, and that in fact the scores (and knowledge) are lower than what we assessed. Conclusion: This study demonstrates a general lack of knowledge regarding in-patient falls amongst Hadassah hospital medical staff. This lack is further emphasized in specific topics such as clinical case management and fall prevention strategies. We face a double challenge: first, increasing knowledge. However, knowledge itself isnt enough. Knowledge must be implemented in order to create clinical behaviors which will prevent falls.

4 . מבוא נפילות בגיל המבוגר הן תופעה שכיחה. כ- 0% מבני 6 ומעלה וכ- 0% מבני 80 ומעלה נופלים מדי שנה. נפילות הן הגורם המוביל לתמותה מחבלה בזקנים. כ- 0% מהנפילות בגיל המבוגר גורמות לנזק משמעותי דוגמת שבר או חבלת ראש. כ- 0% מהפניות למיון וכ- 6% מהאשפוזים הם עקב נפילות. ותפקודית. מכל לאירוע נפילה הנפילה עשויה הבודד להוביל מתלווה לשכיבה רצף אירועים ממושכת, עוקבים מעלה אשר )Sequela( הסיכון את בעל משמעות ליצירת קרישי רפואית דם ותסחיפים, לפצעי לחץ ולזיהומים שונים כגון דלקות ריאות ודלקות בדרכי השתן. נפילה עשויה להיות בעלת השלכות על הדימוי העצמי ומצב הבריאות הנתפס, ולהוביל לתלות מוגברת. במקרים קיצוניים היא עשויה להוביל להידרדרות תפקודית ולאשפוז סיעודי עקב אבדן עצמאות ופחד מנפילות חוזרות. למניעתן. הסיבות בגיל נפילות כי ברור הללו, המבוגר נל מהוות בריאותי לפעול ויש יחד גם וכלכלי. נפילות בבתי חולים בעוד נפילות בקהילה מתרחשות הרחק לרוב הצוות של מעינו הרפואי, קיימת מויבציה ברורה להפחתת הנפילות במסגרת אשפוז, בה מתבקש להגביר את ההשגחה וההתערבות למניעת נפילה. - תחום נפילות בבתי חולים במהלך אשפוז נחקר בצורה נרחבת ומעמיקה. לצורך כך נערכו מחקרים לזיהוי גורמי סיכון לנפילה, ונוסחו סולמות הערכה לאיתור נופלים פונציאליים, הכוללים את גורמי הסיכון העיקריים. קיימים סולמות בין הבדלים האיתור השונים, תקפים הם כי ונמצא בעיקר באוכלוסיות שבהן פותחו. חלק מסולמות המדידה, כגון סולם,Morse עברו תיקוף ונמצאו יעילים באיתור העיקריים נופלים שאותרו פונציאליים, בספרות הינם: והינם אירוע מומלצים נפילה ידי על אי קודם, מרבית יציבות בלבול, תכיפות במתן שתן ושימוש בתרופות סדיביות-היפנויות. ארגוני בהליכה הבריאות. וביציבה, גורמי אי הסיכון או שק. התערבויות למניעת נפילות לאור הידוע על גורמי סיכון לנפילה באשפוז, נוסחו התערבויות שונות שמרתן להעריך סיכון לנפילה ולהקין את שיעור הנפילות בבתי חולים. התערבויות אלה ניתן לחלק לשני סוגים, שונים מתודולוגית: התערבות בודדת בגורם סיכון יחיד, ומערך התערבויות רב משתנים. ההתערבויות המתוארות בספרות כוללות התערבויות המונהגות בבית החולים וכן התערבויות המבוצעות בקהילה. בין היתר, מתוארים שימוש בעזרים )מערכת אזעקת עזרה, מעקה מיה, אביזרי עזר להליכה ועוד(, תרגילים לשיפור יציבה ושיווי משקל, תרגילי הליכה וחיזוק שרירים, הערכת גורמי סיכון סביבתיים, הגברת מודעות בקרב מפלים, מופלים ובני משפחה, וכן התערבות בגורמי סיכון ספציפיים:

5 תרופות, מנלי, מצב תכיפות דם בלחץ עליה שתן, במתן אורתוסי, בעיות ראיה, שיפור צפיפות עצם על ידי מתן וימין, D ועוד. במב ראשון נראה כי מרבית ההתערבויות הביאו להפחתת שיעור הנפילות ולירידה באחוז הנופלים. אולם, כאשר לוקחים בחשבון מדדים המשפיעים על עוצמת המחקר, כגון סוג המחקר, גודל המדגם, משך ההתערבות, שיות הדגימה ועוד, מתקבלת תמונה מעומעמת יותר. תוצאות מחקרים של שלוש סקירות שיתיות של התערבויות שונות למניעת נפילות, מוצגות להלן. מחקרם של גייס וחבריו מציג סקירה שיתית ומא אנליזה של התערבויות למניעת נפילה בקרב אוכלוסיה מבוגרת, ביפול בקהילה וברפואת חירום. נבדקו 8 מחקרים, רובם מסוג,RCT ואחד מסוג מעין-רנדומלי randomized(,)quasi כאשר סך הנבדקים היה 6 איש בקבוצת הביקורת ו- 0.9 )risk ratio( איש בקבוצת ההתערבות. התקבל יחסי סיכון של לובת מספר הנופלים 9 בקבוצת ההתערבות לעומת מספר הנופלים בקבוצת הביקורת. ווח ביחון )CI( של 9% נע בין , כלומר, תןצאה שאינה משמעותית סיסית. גם הסיכון היחסי ratio( )risk של פגיעות כתוצאה מנפילה היה לא משמעותי סיסית בקבוצת ההתערבות לעומת הביקורת, ווח ביחון 9% נע בין שיעור הנפילות לא נבדק במחקר. במחקרם של אוליבר וחבריו בוצעה מא אנליזה של התערבויות למניעת נפילות בקרב מאושפזי בתי חולים של בשקלול 6 ובתי אבות. נכללו מחקרי,RCT ומחקרים פרוספקיביים תצפיתיים )לפני ואחרי התערבות(. מחקרים שנעשו בבתי חולים, השיעור היחסי )rate ratio( נפילות של בקבוצת ההתערבות לעומת קבוצת הביקורת היה 0.8, ווח ביחון 9% נע בין היחס בין מספר הנופלים או הנפילות שהסתיימו בשבר היה לא משמעותי סיסית. מחקרם של קוסמנ וחבריו סקר באופן שיתי מחקרים למניעת נפילות במחלקות אקויות וכרוניות בבית 7 החולים. נכללו 8 מחקרים פרוספקיביים מסוג RCT ומסוג מקרה ביקורת. הסיכון היחסי ratio( )risk לנפילה חושב ב- מחקרים שביצעו התערבות רבת משתנים, עם סך הכל נבדקים. התקבלה תוצאה לא משמעותית סיסית- 0.8 בקבוצת ההתערבות לעומת קבוצת הביקורת, עם ווח ביחון 9% שנע בין אם כן, במב של מא-אנליזה, נראה כי להתערבויות למניעת נפילות באשפוז אין השפעה על שיעור הנפילות, על מספר הנופלים או על ארועי הנפילה המסתיימים בפגיעה.

6 . יתרונות וחסרונות התערבויות להפחתת נפילות לאור העובדה כי המחקרים שתוארו לעיל לא הביאו להקנת שיעור הנפילות, נפנו החוקרים לתאר את יתרונות וחסרונות ההתערבויות להפחתת נפילות בבתי חולים. במחקר בעל משתנה אחד, מדובר בגורם מבודד בעל תוצאה ספציפית, שקל לכמת ולמדוד אותו. לרוב, במחקרים אלו ניתן לבסס סיבתיות עקב קשר מנה תגובה, וניתן לחזור על המחקר במוסדות אחרים באותם תנאים לאישוש תוצאות. כמו כן, גורם יחיד הוא בעל יישומיות פשוה. חסרונו של מחקר בעל משתנה אחד הוא בכך שישנה התעלמות מהשפעת גורמים נוספים. לעומת זאת, במחקר רב משתנים יש מב כולל על גורמי הסיכון, והתייחסות לסביבת המופל. מב כזה לוקח בחשבון גם את השיפור הכולל ברווחתם של המופלים, שהם לרוב בעלי בעיות רפואיות במספר תחומים. חסרונו של מחקר רב משתנים הוא בכך שלא ניתן לתלות את התוצאות בגורם ספציפי. כמו כן, ייתכן והתערבות רב מימדית היא מיותרת, מאחר ומושקעים בה מאמץ ניכר, ואותן תוצאות יכולות להיות מושגות על ידי - התערבויות ממוקדות. ישנם יתרונות וחסרונות מתודולוגיים נוספים, הכרוכים באופי ההתערבות, ולאו דווקא בהיותה בעלת משתנה אחד או משתנים רבים. הגברת מודעות. חלק מהמחקרים כללו התערבות מסוג הגברת מודעות, המהווה מתודולוגי כיוון שהיא בעלת השפעה ארוכת ווח וגוררת צדדים יישומיים מעשיים. יתרון משך ההתערבות. במחקרים שנערכו במחלקות בהן היתה שהות קצרה יחסית במחלקה, לא ניתן היה לראות שינוי בהרגלי הצוות בקבוצת ההתערבות, שכן שינוי הרגלים הוא תהליך 8-9 ארוך.שני מחקרים עמדו על חסרון זה והתחקו על הירידה בשיעור הנפילות לאורך זמן. מחקרים אלה הראו ירידה של 9% בנפילות לאחר שבועות מביצוע ההתערבות, וירידה של 0% בנפילות לאחר יום מביצוע ההתערבות... הצוות הרפואי ההתייחסות לרמת הידע של הצוותים הרפואיים בנושא נפילות היא מינימלית. במא אנליזה של גייס ושות קיימת התייחסות לבעיית היישום המתעוררת כאשר ההתערבות כוללת המלצות לצוות הרפואי, לעומת התערבות המבצעת את ההמלצות בעצמה. לדבריהם, הפניית אפיק ההתערבות לסביבה הרפואית הרגילה, קרי, מתן הנחיות לצוות המפל, הוכחה כיעילה פחות מאשר התערבות ישירה בגורמי סיכון. במא אנליזה נמצא כי מתוך 6 מחקרים עם התערבות ישירה הראו שיפור, מתוך לעומת 0 מחקרים שבדקו מתן הנחיות לצוות המפל. עם זאת, מצביעים המחברים על היענותם הנמוכה של צוותים רפואיים כגורם אפשרי להקנת האפק של ההתערבות הקלינית. 6

7 מחקרם של פונדה 0 ושות כלל התייחסות להיענות הצוותים הרפואיים, והראה עליה בהיענות הצוות לביצוע הערכת סיכונים לאחר התערבות מחקרית )מ אחוז ל 70 אחוז(. עפ"י דיווח עצמי, 60% מאנשי הצוות שינו הרגלים לובת מניעת נפילות. במאמרה של יני, קיימת התייחסות לשאלה מדוע מא- של במב אנליזה, מחקרים התערבותיים מראים שאין ירידה בשיעור הנפילות. בין היתר, יני מעלה השערה כי חוסר ידע של הצוות המפל אחד הוא הגורמים לכך. לדבריה, היפול הרפואי כולל איננו התערבות ממוקדת לגורמי סיכון, בשל מורכבותה והזמן הרב שהיא דורשת. יני ממליצה לפעול לשינוי הרגליהם של צוותים רפואיים ושל מפלים בבית החולים ומחוצה לו. במסגרת שינוי ההרגלים היא מונה הרחבת ידע, סילוק דעות קדומות )למשל- חשש שהמופל יבצע תרגילי שיווי משקל בכוחות עצמו(, הכשרת הצוותים לביצוע הערכת סיכונים וניהול סיכונים, כחלק משגרת היפול. האם המפתח להקנת שיעור הנפילות הינו היענות הצוות הרפואי ושינוי הרגליו? במידה ואין היענות של הצוות הרפואי, סביר כי לא נראה שינוי. על מנת להפיק את המירב מהתערבויות להפחתת נפילות, מתבקש לנקו מספר צעדים הנוגעים לצוות הרפואי. בראש ובראשונה- יש להעניק להם את הידע הנדרש להבנת הנושא וחשיבותו. הגברת הידע של הצוותים משמעה הגברת מודעות, ומכאן קצרה הדרך לרתימת המויבציה הנדרשת להביא שינוי. בבתי חולים אוניברסיאיים, מסקנה זו מתבקשת עוד יותר, כיוון שבתי חולים אלה מכשירים כוח אדם רפואי וסיעודי. כשל בחינוך במוסד כזה עלול להפוך לכשל ידע במוסדות רפואיים רבים נוספים, והשפעתו מרחיקת לכת מעבר לתחום בית החולים האוניברסיאי עצמו. להתערבות ידע ממוקדת עשויים להיות מספר יתרונות: הגברת מודעות. התערבות ידע כרוכה בהגברת מודעות. יתרונותיה של התערבות כזו פורו לקמן, והם תלויים בנתונים הקיימים בבית החולים בו מבוצעת ההתערבות: o נקודת הפתיחה- רמת הידע הבסיסית של הצוות o רמת הידע הבסיסית של המופלים. אם יש ידע נרחב של המופלים, חוסר ידע של הצוות הרפואי ישפיע פחות על תוצאי היפול. o נכונותם של הצוותים הרפואיים לאמץ שינויים התייחסות רחבה. על אף שמדובר בגורם מבודד, לכאורה, הרי שהגברת ידע נהנית מהיתרונות של התערבות רבת-משתנים, כיוון שהיא כוללת הגברת ידע במספר תחומים והינה בעלת השפעה ישירה על ההתנהלות היפולית בכללה ועל ההתייחסות לכלל גורמי הסיכון. סיבתיות, תוקף ויישומיות. במחקר התערבות ידע ניתן לבסס סיבתיות; כתלות בפיתוח הכלים להענקת הידע, ניתן לחזור על המחקר לאישוש התוצאות; ניתן ליישם באופן פשו. 7

8 משך ההתערבות. אחת ההמלצות הנובעות ממחקרי הפחתת הנפילות היא כי יש למדוד את הירידה בשיעור הנפילות לאחר תקופת מה מתחילת ההתערבות. פרק זמן כזה הוא מובנה בתוך התערבות מסוג הגברת ידע של צוותים רפואיים... מחקרים לשיפור איכות קלינית התערבות לשיפור איכות קלינית היא היום אתגר אקדמי - ומדעי. בעבר, נושא איכות היפול לא זכה להתייחסות כיוון שלא היתה מודעות לחשיבותו בקרב הקהילה הרפואית. עם הגברת המודעות בשנים האחרונות, חלה תנופה במחקר, פרסום, פיתוח שיות ומיומנויות ועוד, שהעלתה את נושא שיפור האיכות גבוה יותר בסולם העדיפויות, והציבה אותו בשורה אחת עם שיות מחקר קליניות מתקדמות. ארגון השואף להכניס מערך של שיפור איכות לשורותיו נדרש לערוך שינויים מבניים להמעת היעדים האיכותניים. ההחלה על שינוי מבני כזה אינה מובנת מאליה, ויתרונה הוא בפונציאל להראות תוצאות לווח הארוך. בתי החולים בארץ מקיימים מעקב שוף אחרי מדדים שונים לאיכות היפול, ואף מבצעים התערבויות לשיפור איכות היפול. קופות החולים בארץ הכניסו גם הן לשגרה סיקור של מדדי איכות, המדווחים באופן תקופתי. האתגר העומד בפני בתי חולים אוניברסיאיים הוא חינוך הדור הבא של קלינאים להערכה ושיפור של איכות היפול, והקניית הנושא לסודנים בגישה יצירתית בין תחומית, המשלבת דיסציפלינות שונות )רפואה פנימית, רפואה מונעת, רפואת משפחה ועוד(. כיוון אינגריבי אחד שהוצע בספרות הינו הרכבת צוותים לשיפור איכות קלינית שיפעלו בתוך בית החולים ויורכבו מרופאי המחלקות. מחקרם של ייסן וחבריה תיאר את מהפך החשיבה שחל בתחום מניעת נפילות. מהתערבות למניעת נפילות עבר בית החולים שהשתתף במחקר לשגרה יפולית של ניהול נפילות. פירושו של מעבר זה היה המעת הרגלים קליניים, כגון הימנעות מהגבלת מאושפזים קשירה, ידי על ועידוד מאושפזים לניידות. ייחודו של המחקר הוא בנקית גישה של שיפור איכות קלינית, במב כוללני על המופל וסביבתו- סביבת בית החולים. 8

9 . מרות המחקר והשערות מרת המחקר היא לבדוק את הידע של הצוותים הרפואיים בבתי החולים הדסה עין כרם והדסה הר הצופים בנושא מניעת נפילות בקרב מאושפזים. מרות ספציפיות לאמוד את הידע של הצוותים הרפואיים בנושא נפילות בעזרת ציון ממוצע של שאלון סקר להציג את התפלגות הידע של הצוותים הרפואיים.. השערת המחקר היתה כי ניתן יהיה לכמת את הידע הקיים בקרב הצוות הרפואי ולזהות חוסרים של ידע, אשר על פיהם ניתן יהיה לעצב התערבות ידע ממוקדת. במחקר השתתפו 00 אנשי צוות רפואי וסיעודי שהשיבו על שאלון ידע לגבי נפילות בקרב מאושפזים. בשאלון סדרת שאלות בנושאי גורמי סיכון לנפילות והתערבויות למניעת נפילות. 9

10 . שיה אוכלוסיית המחקר אוכלוסיית המחקר מנתה אנשי צוות רפואי וסיעודי במחלקות אשפוז מרכזיות בבתי החולים הדסה עין כרם והדסה הר הצופים. המחלקות שנבדקו היו: פנימית עין כרם, פנימית הר הצופים, נוירולוגיה עין כרם, פסיכיאריה עין כרם, כירורגיה עין כרם, כירורגיה הר הצופים, אורופדיה עין כרם, אורופדיה הר הצופים. ההשתתפות במחקר היתה על בסיס התנדבותי. שית דגימה של אוכלוסיית המחקר: בוצע מדגם נוחות, שכלל הגעה למחלקה בזמן אקראי וחלוקת שאלונים לצוות שנמצא במחלקה באותה משמרת. היתרון של שיה זו הוא באופן ביצוע פשו יחסית, המגביר את ישימותה. מדגם נוחות הוא המדגם המועדף בביצוע מחקר מסוג הערכת ידע בסדר גודל כמו המחקר שבוצע כאן. קריריונים להכללה ולאי הכללה: נכללו אנשי צוות רפואי שהיו סאזרים, מתמחים או מומחים, ואנשי צוות סיעודי אשר סיימו את הכשרתם המקצועית. לא נכללו סודנים לרפואה וסודנים לסיעוד, ולא אנשי צוות מתחומים נוספים. המחלקות שנבחרו הן מחלקות אשפוז מרכזיות בבית החולים. לא נכללו מחלקות בהן נושא הנפילות איננו רלווני )כגון ילדים או יולדות(. כמו כן לא נכללה מחלקת שיקום, שם מצב המתאשפזים שונה, והיא מהווה יעד להתערבות למניעת נפילות. גודל המדגם: נקבע גודל מדגם של 00 נבדקים. כלי המחקר שאלון "סקר ידע וגישה של הצוות הרפואי בנושא נפילות" חובר לצורך המחקר הנוכחי על ידי החוקרת והמנחים. השאלון בודק ידע של הנבדקים בניהול מקרים קליניים ) שאלות(, בהערכת יכולת הניבוי של גורמים שונים לנפילות )0 שאלות(, בהערכת השפעתם של גורמים שונים על הסיכון לנפילות ) שאלות( ובהערכת יעילות התערבויות שונות למניעת נפילות ) שאלות(, סך הכל שאלות. בכל שאלה התבקשו הנבדקים לסמן את האפשרות הנכונה ביותר מבין מספר אפשרויות, כאשר רק אפשרות אחת היתה נכונה. תשובה נכונה זיכתה בנקודה, וכל אחד מהנבדקים קיבל ציון ממוצע של השאלון, שנע בין בכל שאלה ניתנה האפשרות לסמן "אינני יודע/ת". השאלון מצורף בנספח מספר. לתיקוף השאלון validity( )Face ולהערכת שונות וסיית תקן, נערך מבחן Pretest בקרב סודנים לרפואה בשנה רביעית, בשלב לימודיהם הקליניים במחלקות הפנימיות. 0

11 ה, תוצאות מבחן Pretest התפלגות הציונים מתוארת בגרף מספר. ממוצע הציונים הינו % היא. חציון הוא 9% וסיית התקן % % 7% 7% 8% 8% גרף מספר : תוצאות מבחן Pretest שיות סיסיות המשתנה הוא ממוצע הציונים של שאלוני הסקר שחולקו לצוותים הרפואיים. משתנה זה הוא כמותי, והוא מודד באיזו מידה הצוותים הרפואיים יודעים לענות על השאלון. משתנים נוספים שנבחנו סביב מילוי השאלון נועדו לאפיין את הנבדקים. המשתנים שנבדקו: שם המחלקה ושיוכה לבית החולים הדסה עין כרם או הדסה הר הצופים, מקצוע הנבדק: אחות או רופא, סוג רופא: סאזר, מתמחה, מומחה, וותק )נמדד במספר שנים(. שיות לעיבוד החומר העיבודים הסיסיים נערכו באמצעות תוכנות Excel ו-.SPSS התפלגות הציונים תוארה בהיסוגרמה ובמדדי מירכוז ופיזור. משתנים איכותיים, כגון סוגי המחלקות והתפלגות בעלי המקצוע, תוארו בגרפים מסוג Pie Chart או.Box Plot השוואות בין משתנים כמותיים נערכו באמצעות T Test וכן באמצעות מבחן,Mann Whitney כגון להערכת ההבדל בין הציון הממוצע של הצוות הרפואי לציון הממוצע של הצוות הסיעודי. קריריונים להכללה ולאי הכללה: נכללו בעיבוד הסיסי רק שאלונים בהם השיב הנבדק על שאלה אחת לפחות. לא נכללו שאלונים בהם הנבדק לא השיב כלל על השאלות.

12 . תוצאות. היענות למילוי השאלון סך המשיבים על השאלון הוא 00 רופאים ואחיות. חלק מהמשיבים מילאו את השאלון וחלקם החסירו תשובות וענו רק על חלק מהשאלון. סך הכל אחוז מילוי השאלון הוא 97%. במלואו. התפלגות הציונים גרף מספר מתאר את התפלגות הציונים של השאלון. ממוצע הציונים הינו 7%, חציון הציונים הינו 9% וסיית התקן היא.. ניתוח תוצאות שאלון גרף מספר : התפלגות הציונים בלה מספר מספקת ניתוח של התוצאות לפי מספר שאלה ותוכן השאלה. אחוז המשיבים נכונה מתוך כמה מייצג המשיבים בחרו בתשובה הנכונה, בלא להפחית אלו את יודע/ת". ניכר מהבלה כי יש שאלות בהן מרבית המשיבים ידעו את התשובה בהן כמע כולם לא ידעו את התשובה הנכונה. שבחרו בתשובה "אינני הנכונה ויש שאלות בשאלות עם הציונים הגבוהים בוצע ניתוח סיסי בשאלת היה של התוצאות בגלל אחוז הרופאים / האחיות שהשיבו על השאלה. לא נמצאו מאפיינים משמעותיים סיסית לציונים הגבוהים.

13 מספר שאלה תוכן השאלה באיזו מידה מנבא אירוע נפילה קודם את הסיכון לנפילה באיזו מידה מנבא עודף משקל את הסיכון לנפילה באיזו מידה מנבא אי שק / בלבול את הסיכון לנפילה באיזו מידה מנבאת לקיחת תרופות משתנות את הסיכון לנפילה תשובה נכונה מנבא לא מנבא מנבא מנבא אחוז המשיבים נכונה אחוז שסימנו "אינני יודע /ת" באיזו מידה מנבאת אנמיה את הסיכון לנפילה באיזו מידה מנבאת לקיחת תרופות סדיביות / היפנויות את הסיכון לנפילה מנבא מנבא באיזו מידה מנבאת לקיחת תרופות משלשלות את הסיכון לנפילה מנבא באיזו מידה מנבאת מחלת פרקים את הסיכון לנפילה באיזו מידה מנבאת אי יציבות בהליכה את הסיכון לנפילה באיזו מידה מנבא אי שליה במתן שתן את הסיכון לנפילה מנבא מנבא מנבא כיצד משפיע יתר לחץ דם על הסיכון לנפילות באשפוז כיצד משפיעה נילת תרופות קבועות ומעלה על הסיכון לנפילות באשפוז כיצד משפיעה דמנציה על הסיכון לנפילות באשפוז כיצד משפיעה נילת וימין D על הסיכון לנפילות באשפוז כיצד משפיעה גלאוקומה על הסיכון לנפילות באשפוז מה מידת היעילות במניעת נפילות של הגבלת חולים בסיכון על ידי קשירה והרמת דופנות המיה מה מידת היעילות במניעת נפילות של הפחתת תרופות סדיביות / היפנויות מה מידת היעילות במניעת נפילות של שימוש בתרופות אני פסיכויות למצבי אי שק מה מידת היעילות במניעת נפילות של הדרכת החולה על שימוש באביזרי עזר לניידות מה מידת היעילות במניעת נפילות של דאגה לכך שפעמון הקריאה פועל ונמצא בהישג יד לא משפיע מגביר סיכון מגביר סיכון מפחית סיכון מגביר סיכון מזיק יעיל מזיק יעיל יעיל בלה מספר : ניתוח תוצאות לפי מספר שאלה

14 שאלות - הן שאלות ניהול מקרה קליני. בשאלות אלה אחוז המשיבים נכונה היה נמוך )9% בשאלה מספר, % בשאלה מספר (. נציין כי בשאלות אלה אחוז המסמנים "אינני יודע/ת" היה גבוה במיוחד )% בשאלה מספר, 0% בשאלה מספר (. לאחר ניפוי המשיבים "אינני יודע/ת" אחוז המשיבים נכונה על השאלות האלה הינו % בשאלה מספר ו- 0% בשאלה מספר. בשאלה מספר הוצג המקרה הבא: בן 7, עצמאי עד לאשפוז, ידוע כסובל מדיכאון ומופל בציפרלקס )תרופה מקבוצת ה- SSRI (. הוא מאושפז עכשיו עקב זיהום עולה בדרכי השתן. מה נכון לגבי אדם זה? להלן התפלגות התשובות: גרף מספר : התפלגות תשובות, מקרה קליני ראשון

15 בשאלה מספר הוצג המקרה הבא: בן 8, סובל מקרק, אי ספיקת לב, יתר לחץ דם. מופל בתרופות להורדת לחץ דם, משתנים, תרופות לשינה. זוהה בסיכון גבוה לנפילה באשפוז. מה הצעד הראשון שיש לנקו? להלן התפלגות התשובות: orthostatic hypotension 9% גרף מספר : התפלגות תשובות, מקרה קליני שני נערכה השוואה בין הציון הממוצע בשאלות גורמי הסיכון, לבין הציון הממוצע בשאלות התערבויות למניעת נפילה. לא נמצאו הבדלים משמעותיים סיסית. הציון הממוצע בשאלות גורמי הסיכון הוא 9% ובשאלות ההתערבויות 6%, סיות התקן הן.8 ו- 6.6, בהתאמה.. אחוז השאלות שסומנו "אינני יודע / ת" אחוז שאלות שסומנו "אינני יודע/ ת" : % בחלק מהשאלות נמצאה ניה גדולה יותר לסמן "אינני יודע/ת". הדבר בל במיוחד בשאלות -, שהן שאלות ניהול מקרה קליני, בהן % מהנבדקים סימנו "אינני יודע/ת" בשאלה מספר, ו- 0% מהנבדקים בשאלה מספר.. מאפייני הקבוצה.. שנות וותק המשיבים נתבקשו למלא מספר שנות וותק. וותק ממוצע הוא. שנים, עם חציון של 0 שנים, סיית תקן.. הוותק הרב ביותר שצוין הוא של שנים, כאשר הוותק המוע ביותר צוין ע"י סאזרים- וותק של 0 שנים. גרף מספר מתאר את התפלגות המשתנה "שנות וותק".

16 Histogram 0 Frequency Mean =.9 Std. Dev. =.08 N =87 Years of experience גרף מספר : שנות וותק.. מחלקה השאלונים חולקו בבית החולים "הדסה עין כרם" וכן בבית החולים "הדסה השאלונים שמולאו בעין כרם הוא 6%, ובהר הצופים %. אחוז השאלונים שמולאו במחלקות פנימיות הוא %, ואחוז השאלונים כירורגיות הוא %. גרף מספר 6 מתאר את התפלגות סוגי המחלקות. הר הצופים". אחוז שמולאו במחלקות 6

17 גרף מספר 6: סוגי המחלקות בגרף מספר 7 מתוארת השוואה בין הציונים של המחלקות הפנימיות והציונים של המחלקות הכירורגיות. ממוצעי המחלקות דומים )7.% ו-.6% בהתאם(, וכן החציון )7. ו- 9. בהתאם( וסיית התקן )0.7 ו-.8, בהתאם(. לא נמצאו הבדלים משמעותיים סיסית בין ציוני המחלקות השונות Percent of correct answers NewDept(=Internal, =Surgery, =Othe r) גרף מספר 7: השוואת ציונים בין מחלקות פנימיות לכירורגיות 7

18 .. רופאים מול אחיות סה"כ השיבו לשאלון אחיות ו רופאים, מתוכם מתמחים )9% מסך הרופאים(, מומחים )6% מסך הרופאים(, סאזרים )7% מסך הרופאים(. נבדק אחד מילא את השאלון בלא לציין אם הוא רופא או אחות. רופאים לא ציינו האם הם מתמחים, מומחים או סאזרים. גרף מספר 8 וגרף מספר 9 מתארים את התפלגות בעלי המקצוע. גרף מספר 8: התפלגות בעלי המקצוע- רופאים ואחיות גרף מספר 9: התפלגות הרופאים- מומחים, מתמחים וסאזרים גרף מספר 0 משווה בין הציון הממוצע של האחיות ובין הציון הממוצע של הרופאים. ציון ממוצע לאחיות 8.8%, עם חציון של 9.% וסיית תקן של 9. ציון ממוצע לרופאים.%, עם חציון של 8.% וסיית תקן של.. במבחן T test למובהקות סיסית קיבל ההבדל בממוצע הציונים 8

19 Percent of correct answers מובהקות של 7.%, שזו תוצאה גבולית )מעל % אך מתחת 0%(. במבחן,Mann-Whitney התוצאה אינה מובהקת סיסית )מובהקות של 9.%(. ניכר מהגרף כי קיים דמיון בין קבוצת הרופאים וקבוצת האחיות Nurse profession Physician גרף מספר 0: ציוני רופאים וציוני אחיות 9

20 . דיון תוצאות המחקר מראות על ממוצע שיעור ידע של 7%. ± ווח הציונים נע בין 9% בשאלות ניהול מקרה קליני ל- 98% בשאלות על גורמי סיכון לנפילה. % מהשאלות סומנו "אינני יודע/ת". מעל 90% מהמשיבים ידעו שנוכחות דמנציה או אי יציבות בהליכה מנבאת סיכון לנפילה ושהדרכת החולה על שימוש באביזרי עזר לניידות יעילה במניעת נפילות. לעומת זאת, פחות מ- 0% מהמשיבים ידעו שקשירה, הרמת דופנות המיה ושימוש בתרופות אני פסיכויות למצבי אי שק מעלים את הסיכון לנפילה או שנילת וימין D נמצאה כמפחיתה סיכון זה. שיעור הידע שנמצא, וכן הפיזור שלו בנושאים שונים, תואמים את השערת המחקר לפיה קיימים חוסרים של ידע, שיש לאתר אותם באמצעות שאלון המשלב ידע ממספר תחומים- גורמי סיכון לנפילות, התערבויות למניעת נפילות וניהול מקרים קליניים. התוצאות תואמות את הצפי לציון ממוצע של לפחות 0%. בנוסף, נמצא כשל ביישום של ידע. למשל, ביחס להפחתת תרופות שינה, 80% ענו נכון שזוהי התערבות מועילה להקנת סיכון לנפילה. למרות ידע זה, רק % בחרו באופציה של הפחתה או הפסקת תרופות שינה, בניהול מקרה קליני מורכב בו הוצג סיכון גבוה לנפילה באשפוז, והעדיפו תשובות אחרות שהוצעו כמסיחים. דוגמא זו ממחישה הסבר אפשרי לתופעה המוכרת שלרוב אין הפסקה של תרופות הרגעה או תרופות שינה בקרב קשישים עם סיכון גבוה לנפילה. כמו כן, בהצגת מופל עם גורמי סיכון לנפילה, רק 9% בחרו לסמנו בעזרת מדבקת סיכון לנפילה. זאת, על אף ש- 9% ענו נכונה שלקיחת תרופות סדיביות/ היפנויות מנבאת סיכון לנפילה, ו- % ענו נכונה שאי שליה במתן שתן מנבאת נפילה, שני מצבים שתוארו במופל הנ"ל. דוגמא זו, בנוסף לקודמת, מביאה אף היא למסקנה כי קיים כשל נוסף, מעבר לחוסר ידע- כשל הנוגע לחוסר יישום של ידע. 0

21 6. מסקנות במחקר זה נמצא כי בקרב הצוות הרפואי בבית החולים הדסה קיים חוסר ידע בנושא נפילות באשפוז. חוסר זה מורגש ביותר בנושאים הנוגעים לניהול מקרה קליני ולהתערבויות למניעת נפילות באשפוז. מסקנה נוספת מהמחקר היא כי קיים פער בין הידע של הצוות הרפואי לבין היישום בפועל. מגבלה נתוני המחקר כפי שנאספו על ידי השאלונים הם ברמת איכות גבוהה ומהימנות גבוהה. למחקר תיתכן היה מסוג הית בחירה, אם אנשים בעלי ידע רב יותר בנושא נפילות הביעו היענות גבוהה יותר למילוי השאלון ולכן התקבל ייצוג יתר שלהם בקבוצת המדגם. לו היתה היה מסוג זה, היא היתה גורמת לכך שציוני המדגם היו גבוהים יותר מאלו של כלל הצוות הרפואי, ולכן היתה מחזקת עוד יותר את מסקנות המחקר- שקיים חוסר ידע בקרב הצוות הרפואי. כפי שהוצג במבוא, הידע של הצוות הרפואי עשוי להיות צוואר הבקבוק בנושא מניעת נפילות בבית החולים. מחקר זה הציג חוסרי ידע אצל הצוות הרפואי והצביע על נקודות שיש לשפר הן במימד הידע והן במימד היישום הפרקי של הידע. האתגר העומד לפתחנו הוא כפול. בראשונה, יש לפעול להגברת הידע. עם זאת, לא די ברמת ידע גבוהה. הפער בין ידע קיים לבין יישומו מציב בפנינו אתגר משמעותי נוסף: יצירת מערך שמרתו להביא ליישומו של הידע בשינוי הרגלים קליניים. כמחקר המשך, ניתן יהיה לבצע התערבות להעלאת רמת הידע של הצוות הרפואי, ולחזור בשנית על סקר הידע תקופת מה לאחר מכן, כדי להעריך את ההבדל בשיעור הידע לפני ואחרי התערבות. 7. רשימת ספרות. Tinneti ME et all, Fall risk evaluation and management: challenges in adopting geriatric care practices, The Gerontologist Dec 008;6;6;77-. Oliver D. Prevention of falls in hospital inpatients. Agendas for research and practice. Age and Ageing 00; : 8 0. Kannus P., Kahn KM., Lord SR., Preventing falls among elderly people in the hospital environment, MJA 006;8:8:7-. Kalyani RR Vitamin D treatment for the prevention of falls in older adults: systematic review and meta-analysis J Am Geriatr Soc. 00;8(7):99-0

22 . Gates S et al. Multifactorial assessment and targeted intervention for preventing falls and injuries among older people in community and emergency care settings: systematic review and meta-analysis BMJ 008;6;0-6. Oliver D. et all Strategies to prevent falls and fractures in hospitals and care homes and effect of cognitive impairment: systematic review and meta analysis BMJ 007;;8-7. Coussement J. et all Interventions for Preventing Falls in Acute- and Chronic-Care Hospitals: A Systematic Review and Meta-Analysis, JAGS 008; 6: Donald IP et al. Preventing falls on an elderly care rehabilitation ward. Clin Rehabil 000;: Healey F, Monro A, et al. Using targeted risk factor reduction to prevent falls in older in-patients: A randomised controlled trial. Age and Ageing 00;: Fonda D, Cook J, et all Serious Fall Related Injuries in Hospital MJA 006;8(8):79-8. Tinneti ME. Multifactorial Fall-Prevention Strategies: Time to Retreat or Advance, editorial JAGS 008;6:6 6. Tinetti ME et al. Effect of Dissemination of Evidence in Reducing Injuries from Falls NEJM 008;9:-6. Shojania KG., Levinston W. Clinicians in Quality Improvement, A New Career Pathway in Academic Medicine JAMA, February 009;0:7: Detsky ME, Detsky AS. Encouraging medical students to do research and write papers CMAJ June 007;76():79-. Tiessen B et al. Continuing the Journey to a Culture of Patient Safety: From Falls Prevention to Falls Management Healthcare Quarterly 00;():79-8

23 8. נספחים נספח מספר : שאלון "סקר ידע וגישה של הצוות הרפואי בנושא נפילות" לפניך שאלון קצר ואנונימי. בכל שאלה יש לסמן את התשובה/ות הנכונות. במידה ואינך יודע/ ת את התשובה הנכונה, יש לסמן "אינני יודע/ת". מרת הסקר: היערכות להקנת נפילות בקרב מאושפזים בהדסה. אנו מודים לך מראש על עזרתך, פרופ מאיר ברזיס מרכז לאיכות וביחות קלינית הדסה אילת בר בית הספר לבריאות הציבור הפקולה לרפואה, ירושלים ד"ר יורם מערבי המערך השיקומי גריארי הדסה כיצד נכון לנהל את המקרה מבחינה קלינית? לפניך תיאור מקרים. בן 7, עצמאי עד לאשפוז, ידוע כסובל מדיכאון ומופל בציפרלקס )תרופה מקבוצת ה- SSRI (. 7. הוא מאושפז עכשיו עקב זיהום עולה בדרכי השתן. מה נכון לגבי אדם זה? יש לבצע אצלו הערכת סיכון לנפילה באשפוז כיוון שגילו מעל 6 א. הערכת סיכון על פי סולם מובנה עדיפה על הערכה כוללנית של גורמי הסיכון לנפילות ב. יש לסמן בעזרת מדבקה כיוון שהוא בסיכון לנפילה באשפוז ג. יש לבצע אצלו הערכה ראשונית ביום האשפוז והערכה שניה ביום השחרור ד. אינני יודע /ת ה. בן 8, סובל מקרק, אי ספיקת לב, יתר לחץ דם. מופל בתרופות להורדת לחץ דם, משתנים,. תרופות לשינה. זוהה בסיכון גבוה לנפילה באשפוז. מה הצעד הראשון שיש לנקו? ייעוץ רופא עיניים א. חבישה אלסית למניעת Orthostatic hypotension ב. הפחתת / הפסקת תרופות השינה ג. הפחתת / הפסקת תרופות משתנות ד. אינני יודע /ת ה. לפניך רשימה של גורמים. גורמי סיכון שונים נמצאו בספרות כמנבאים אירועי נפילה. נא סמן/י באיזו מידה גורם זה, כגורם עצמאי, מנבא סיכון לנפילה: מנבא לא מנבא שנוי במחלוקת אינני יודע /ת גורם. ארוע נפילה קודם. עודף משקל. אי שק / בלבול 6. תרופות משתנות 7. אנמיה

24 מנבא לא מנבא שנוי במחלוקת אינני יודע /ת גורם 8. תרופות סדיביות/ היפנויות 9. תרופות משלשלות 0. מחלת פרקים. אי יציבות בהליכה. אי שליה במתן שתן נא סמן/י כיצד כל גורם ברשימה הבאה משפיע, באופן ישיר, על הסיכון לנפילות באשפוז: מגביר סיכון לא משפיע מפחית סיכון אינני יודע /ת גורם. יתר לחץ דם. נילת תרופות קבועות ומעלה. דמנציה 6. נילת וימין D 7. גלאוקומה נא סמן/י את מידת היעילות של התערבות במניעת נפילות אצל מאושפז: יעיל לא יעיל מזיק אינני יודע/ת התערבות 8. הגבלת חולים בסיכון על ידי קשירה והרמת דופנות המיה 9. הפחתת תרופות סדיביות / היפנויות ש. 0 ימוש בתרופות אני פסיכויות למצבי אי שק. הדרכת החולה על שימוש באביזרי עזר לניידות. לוודא שהפעמון פועל והוא בהישג יד מקצוע: אחות / רופא לרופא: מתמחה / מומחה וותק )מספר שנים(: תודה רבה על שיתוף הפעולה!

25 נספח מספר : הגדרה תפעולית של משתני המחקר תשובה נכונה לכל אחת מהשאלות בשאלות הוגדרה כמשתנה דיכוומי ציון לכל נבדק נקבע על פי סך התשובות הנכונות שסומנו בשאלון חלקי מספר השאלות עליהן השיב הנבדק. ממוצע הציונים חושב לפי סך כל ציוני הנבדקים לחלק במספר הנבדקים. אחוז מילוי השאלון חושב על פי סך השאלות עליהן השיבו הנבדקים מתוך סך השאלות שחולקו לנבדקים )כפולת מספר השאלונים במספר השאלות המופיעות בשאלון(. ממוצע ציונים לכל שאלה נקבע על פי סך המשיבים שהשיבו נכונה בשאלה זו חלקי כלל המשיבים על שאלה זו. אחוז השאלות שסומנו "אינני יודע/ת" בכל שאלה חושב לפי מספר המשיבים שבחרו באפשרות זו מתוך כלל המשיבים על השאלה. אחוז השאלות שסומנו "אינני יודע/ת" בסך הכל חושב לפי סך הפעמים שתשובה זו סומנה חלקי סך השאלות עליהן השיבו כלל הנבדקים. בהגדרת מקצוע, =אחות, =רופא בהגדרת סוג רופא, =מתמחה, =מומחה, =סאזר בהגדרת מחלקות, מחלקות פנימיות הוגדרו כ"מחלקה פנימית". מחלקות אורופדיות וכירורגיות הוגדרו כ"מחלקה כירורגית". מחלקות פסיכיאריה ונוירולוגיה הוגדרו כ"אחר".

26 נספח מספר : בלת נתונים גולמיים עבור כל נבדק 6

27 ק ( =, = ) ( = = = ) ק ק

28

29

30 0